一、項(xiàng)目名稱

定期體檢類門診慢性病鑒定服務(wù)項(xiàng)目

★二、履約地點(diǎn)

盤錦市內(nèi)采購人指定地點(diǎn)

★三、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、建設(shè)門診慢特病經(jīng)辦平臺(tái)。投標(biāo)人負(fù)責(zé)提供盤錦門診慢特病經(jīng)辦平臺(tái)，平臺(tái)應(yīng)適應(yīng)門診慢特病認(rèn)定流程、為門診慢特病資格申報(bào)、體格檢查、審核認(rèn)定、基金費(fèi)控審核、基金運(yùn)行監(jiān)測等，提供系統(tǒng)平臺(tái)支持，并具有系統(tǒng)改造能力以適應(yīng)經(jīng)辦政策及流程變化。

2、門診慢特病經(jīng)辦平臺(tái)對(duì)接。投標(biāo)人需承諾在承辦之日起兩個(gè)月內(nèi)通過專線方式實(shí)施門診慢特病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，即時(shí)同步醫(yī)保慢特病相關(guān)信息，并提供數(shù)據(jù)庫或系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器間的對(duì)接方案。

3、組建門診慢特病服務(wù)團(tuán)隊(duì)。投標(biāo)人應(yīng)組建不少于5人的的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，設(shè)置不同崗位，包括日常運(yùn)營崗、認(rèn)定與控費(fèi)管理崗、系統(tǒng)維護(hù)崗、數(shù)據(jù)分析崗。

（1）日常運(yùn)營崗位負(fù)責(zé)組織門診慢特病報(bào)名，解答參保人疑問，安排體檢時(shí)間，確定體檢醫(yī)院、體檢專家、體檢現(xiàn)場監(jiān)督人員（總協(xié)調(diào)人、盲檢人員、驗(yàn)血監(jiān)管人員、驗(yàn)?zāi)虮O(jiān)管人員、眼科監(jiān)管人員、彩超監(jiān)管人員、查體監(jiān)管人員），組織認(rèn)定材料掃描，進(jìn)行認(rèn)定通過人員檔案整理等工作；

（2）認(rèn)定與控費(fèi)管理崗負(fù)責(zé)組織申報(bào)審核，組織醫(yī)療專家進(jìn)行線上資格認(rèn)定，進(jìn)行認(rèn)定結(jié)果答疑等工作，制定控費(fèi)規(guī)則等工作；

（3）系統(tǒng)維護(hù)崗負(fù)責(zé)對(duì)經(jīng)辦系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)與改造；

（4）數(shù)據(jù)分析崗負(fù)責(zé)定期對(duì)門診慢特病基金支出情況進(jìn)行系統(tǒng)分析。

4、組織門診慢特病認(rèn)定。根據(jù)采購人的要求，組織開展門診慢特病中需統(tǒng)一組織認(rèn)定及確認(rèn)的病種認(rèn)定工作，并確保達(dá)到預(yù)期效果。

（1）制定工作方案。制定工作方案，明確相關(guān)工作流程及配套資源。

（2）組織資格申報(bào)。根據(jù)工作方案，發(fā)布申報(bào)通知，解答參保人問題，審核申報(bào)材料，發(fā)布審核結(jié)果等相關(guān)工作。

（3）組織體檢。根據(jù)申報(bào)病種及對(duì)應(yīng)體檢項(xiàng)目安排體檢時(shí)間，聯(lián)系體檢醫(yī)院開展體檢工作，對(duì)體檢全流程進(jìn)行組織，在體檢現(xiàn)場關(guān)鍵位置設(shè)置人員進(jìn)行監(jiān)督，確保體檢認(rèn)定結(jié)果的真實(shí)性。

（4）申報(bào)材料電子化。收集整理申報(bào)及體檢材料，進(jìn)行電子化處理，上傳門診慢特病經(jīng)辦系統(tǒng)。

（5）組織專家審核。組織異地醫(yī)學(xué)專家按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)申報(bào)及體檢材料進(jìn)行線上多輪審核并給出認(rèn)定結(jié)論。

（6）檔案整理。整理并退還認(rèn)定不通過申請(qǐng)人的材料；打印“遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表”，對(duì)通過認(rèn)定申請(qǐng)人的紙質(zhì)檔案進(jìn)行歸檔整理。

（7）結(jié)果答疑。認(rèn)定結(jié)果公布后，指派工作人員到采購人指定地點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)定結(jié)果答疑以減少投訴量。

5、進(jìn)行門診慢特病基金控費(fèi)審核。為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減少跑冒滴漏現(xiàn)象，按照采購人要求開展門診慢特病醫(yī)?；鹳M(fèi)用審核工作。

（1）制定重點(diǎn)病種處方集。在采購人的指導(dǎo)監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)保目錄、門診慢特病政策及認(rèn)定病種規(guī)范，組織醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)，梳理制定糖尿病、高血壓等重點(diǎn)病種處方集。

（2）開展控費(fèi)審核。依托門診慢特病經(jīng)辦平臺(tái)，根據(jù)重點(diǎn)病種處方集，建立門診慢病規(guī)則庫（包括：反欺詐規(guī)則，政策約束規(guī)則，醫(yī)學(xué)合理性規(guī)則等），結(jié)合醫(yī)療專家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病處方及重點(diǎn)人群進(jìn)行費(fèi)用審核，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員進(jìn)行管理，加強(qiáng)基金監(jiān)管，減少欺詐行為。

6、數(shù)據(jù)分析。根據(jù)采購人要求，對(duì)認(rèn)定人群、認(rèn)定病種、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病費(fèi)用、藥品費(fèi)用、疑點(diǎn)信息等情況進(jìn)行匯總分析，并提供專項(xiàng)分析報(bào)告。協(xié)助采購人全面了解慢病基金運(yùn)營情況及規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保基金使用中的跑冒滴漏問題和不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，保障基金合理使用。

7、運(yùn)營服務(wù)。提供日常咨詢、投訴接待、溝通一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作。駐場采購人指定地點(diǎn)，解答參保人關(guān)于門診慢特病政策、流程、認(rèn)定結(jié)果復(fù)議等問題。

★四、付款方式

服務(wù)期內(nèi)每季度末的次月15日前支付合同標(biāo)的額25%的標(biāo)的款

★五、服務(wù)期限

自簽訂合同之日起至2024年12月31日。